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Trastornos de la eyaculación

marzo 10, 2019


Las alteraciones de la eyaculación constituyen un problema de consulta frecuente en urología y, en cierta medida, en la consulta general. Su importancia radica, además de su alta prevalencia, en el detrimento psicológico que repercute en la calidad de vida de los pacientes, sus parejas, y por constituir una posible causa de infertilidad. Dada la complejidad del con- trol de la función eyaculatoria, las causas pueden ser múltiples y por lo tanto es necesario un abordaje integral del bienestar biopsicosocial del paciente para lograr un manejo adecuado de esta afección. Por otro lado, si bien es imprescindible entender los aspectos fisiopatológicos de estas disfunciones para com- prender su manejo, hay que hacer notar que su diagnóstico es eminentemente clínico. Sobre este último tópico es que existe gran controversia, ya que existe variabilidad en la definición de algunos de estos trastornos, lo que afecta la capacidad de detección del clínico, su manejo y también la calidad de los estudios clínicos que investigan su tratamiento. El tratamiento adecuado parte con un correcto diagnóstico clínico y, como se dijo anteriormente, exige un abordaje multidisciplinario.

EYACULACIÓN PREMATURA

La eyaculación prematura corresponde a uno de los trastornos más frecuentes en el ámbito de los trastornos eyaculatorios.

En los últimos años y gracias a la apertura de canales de comunicación relacionados con la salud sexual, unidos a una mayor publicidad de la disfunción eréctil y, por otro lado, a los avances científicos en cuanto a su fisiopatología y tratamiento es que ha sido posible establecer estrategias eficaces para su adecuada detección y control.

Definición

Desde que fue por primera vez acuñada a principios del siglo pasado por Karl Abraham, la eyaculación prematura ha tenido diversas denominaciones, como eyaculación precoz, rápida o descontrolada. Si bien existe controversia sobre los criterios diagnósticos estrictos de esta enfermedad, existe consenso sobre sus fundamentos.

Éstos implican el reconocimiento de 3 aspectos:

1) El tiempo de latencia intravaginal eyaculatoria (IELT, tiempo entre la penetración hasta la eyaculación).

2) El control voluntario sobre la capacidad de retrasar la eyaculación.

3) La presencia o ausencia de ansiedad, que genera en el individuo temor a la aparición de este fenómeno.

Se ha postulado que la Sociedad Internacional de Medicina Sexual establece los mejores parámetros diagnósticos

a. Siempre o casi siempre ocurre antes de 1 minuto de la penetración vaginal.

b. Inhabilita en todas o casi todas las penetraciones vaginales

c. Tiene consecuencias negativas como angustia, preocupación, frustración y/o evitación de la actividad sexual.

Otras guías no establecen un límite de tiempo desde la penetración, como la asociación americana de urología (AUA) que la define como una eyaculación que ocurre antes de lo deseado, antes o inmediata- mente después de la penetración y que causa ansiedad al individuo o a su pareja; o la asociación europea de urología (EUA) que la define como aquella eyaculación que ocurre con mínimo estímulo, antes o inmediatamente posterior a la penetración, sin que la persona lo desee y que causa malestar o dificultad interpersonal .

Clasificación

La primera clasificación data de 1943 cuando Shapiro discriminó entre eyaculación primaria y adquirida, siendo la primera aquella que había

ocurrido durante toda la vida y la segunda como la que aparece tras haber tenido períodos de control eyaculatorio adecuados. La investigación epidemiológica y neurobiológica ha permitido hoy en día generar una clasificación que facilita el camino al clínico para el control de la patología. Se divide en 4 grupos:

1. Grupo I o eyaculación prematura primaria: pacientes que presentan durante toda su vida descontrol, con IELT siempre menor a 1 minuto en relación con todas sus parejas sexuales. Responde bien a tratamientos farmacológicos y terapias combinadas.

2. Grupo II o eyaculación primaria adquirida: de probable ori- gen médico (prostatitis, hipertiroidismo, IAM, disfunción eréctil, etc.) o psicológico (cambio de pareja, problemas de relación familiar) y que presentan un inicio súbito. Responden bien a terapias sexuales o far- macológicas.

3. Grupo III o eyaculación primaria naturalmente variable: ocurren episodios intercalados de control y descontrol. Corresponde a crisis pasajeras de ansiedad. Solo se aconseja terapias de autoafirmación.

4. Grupo IV o eyaculación que simula ser prematura: individuos con IELT normales cuyas expectativas superan a sus logros, ya sea por deformaciones culturales o problemas psicológicos. Se aconseja sólo el consejo sexual.

Diagnóstico

Dada la naturaleza subjetiva de la condición misma, se hace difícil encontrar un patrón de oro capaz de establecer el diagnóstico preciso siempre. Como ejemplo: ¿Puede un paciente definir a cabalidad de su IELT es de 30, 60 o 120 segundos? Por lo demás, existe un nivel de afectación personal implícito en el diagnóstico de la condición que puede tener gran variabilidad interpersonal.

De cualquier forma siempre debe existir una historia clínica detallada que defina la evolución clínica del trastorno, examen físico completo que descarte anomalías anatómicas o neurológicas, consumo de fármacos, relaciones interpersonales y estudios de laboratorio acotados que busquen descartar patología prostática, endocrinológica y neurológicas principalmente.

Existen diferentes cuestionarios validados sobre satisfacción global de la función sexual como el GRISS (Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction) o sobre eyaculación prematura como el CIPE (Chine Index of Premature Ejaculation), sin embargo la única medición objetiva es el IELT, estimado por el paciente o más frecuentemente su pareja.

Tratamiento

Una vez planteado el diagnóstico correcto, incluyendo orientar el tipo de eyaculación prematura, se iniciarán medidas de manejo que busquen aumentar el IELT, disminuir la ansiedad y mejorar el control como obje- tivos iniciales. Sin embargo no debe olvidarse que lo que se persigue es la mejoría en el bienestar de la pareja a través de cambios en la conducta sexual, buena disposición para la relación sexual, aumento de la autoconfianza sexual y disminución de la vergüenza y el temor. Se trata no sólo de mejorar una condición sino optimizar una respuesta en todos sus ámbitos. El manejo debe siempre incluir a la pareja, la cual suele presentar disminución de su satisfacción sexual y resentimiento hacia su pareja, dado que ésta habitualmente no consulta por temor y vergüenza. Esto determina que la mujer sufra en silencio con el objetivo de no dañar la autoestima de su pareja.

EYACULACIÓN RETARDADA (ER)

Patología poco común y de difícil manejo. Existe falta de consenso en la definición por parte de la comunidad científica. Las definiciones más adecuadas la describen como la “dificultad recurrente o persistente en conseguir un orgasmo con una estimulación sexual suficiente y que produce ansiedad al paciente”, y como “la eyaculación que necesita una estimulación anormal del pene erecto para conseguirla” (DSM y EUA respectivamente). Masters y Johnson afirman que estos pacientes logran eyacular en un 85% de los casos por masturbación y en un 50% con estimulación no coital de la pareja . Los estudios sobre la función sexual son difíciles de diseñar y de medir; y, por tanto, es muy complicado o imposible establecer un tiempo de latencia eyaculatoria normal. Por esta razón, la definición utilizada por el DSM IV y la Sociedad Europea de Urología no señalan dentro de los criterios diagnósticos el tiempo. La incidencia está entre el 3-11% . Dentro de las etiologías descriptas se encuentran: La edad, fármacos, causas psicológicas y orgánicas. La edad produce cambios psicológicos y de comportamiento que afectan a la conducta sexual . Se describe una pérdida progresiva axonal sensorial con la edad, que empieza a manifestarse en la tercera década de la vida y que puede llegar a producir alteraciones de la eyaculación. Hay diferentes fármacos involucrados en la ER. McMahom por su parte, enumera los principales fármacos asociados: alpha metildopa, diuréticos, antidepresivos tricíclicos, ISRS, fenotiazina y alcohol. Todos los fármacos aprobados para el tratamiento de la depresión o del desorden obsesivo compulsivo producen ER en diferentes porcentajes. Dentro de las principales causas descriptas se encuentran las psicológicas relacionadas con el temor a engendrar o fecundar, rechazo al compromiso, ansiedad, presiones religiosas, etc.. Otros autores señalan que sería una manifestación del intento de algunos hombres de asumir el control de la pareja generalmente en hombres controladores hostiles hacia su pareja. Otra causa descripta es la falta de erotismo durante la relación sexual.

Dentro de las principales etiologías orgánicas descritas que pueden producir ER encontramos, lesión medular, enfermedad vascular periférica y Diabetes Mellitus (DM). Un metanálisis con 560 hombres y describió las causas de eyaculación retardada. El 68,9% de los casos en la serie correspondió a lesionados medulares, 21,6% en pacientes con linfadenectomía retroperitoneal (LR) previa, 2,1% a pacientes diabéticos, 0,4% a esclerosis múltiple, 0,2% a pacientes con cirugía de cuello vesical y 7,1% a casos idiopáticos.

EYACULACIÓN RETRÓGRADA

La eyaculación retrógrada, es aquella que se produce cuando el semen emitido en la uretra prostática pasa a través del cuello vesical a la vejiga. Esta alteración se genera por la incompetencia del esfínter interno durante las fases de emisión y expulsión. Funcionan por tanto todos los componentes del reflejo eyaculatorio, excepto el cierre del cuello vesical. Su incidencia es difícil de establecer. En un estudio de 1.400 parejas infértiles se descubrió que el 0,7% de los varones padecía esta patología. La causa más frecuente de eyaculación retrógrada en EE.UU. es la linfanectomía retroperitoneal, representando hasta un 29% de los pacientes con eyaculación retrógrada. Puede haber cambios en la orina post orgasmo referidos por el paciente por la presencia de semen. El diagnóstico de esta patología se realiza, además de con la anamnesis, confirmando la presencia de espermatozoides en sedimento de orina postorgasmo. La causas más frecuentes son:

1. Trastornos funcionales anatómicos del cuello vesical

La cirugía del cuello vesical, en especial el tratamiento quirúrgico de la HPB, presenta una incidencia de eyaculación retrógrada del 40% . La mayor parte de los pacientes está fuera de la edad repro- ductiva, pero se debe explicar al paciente la elevada incidencia de estos trastornos de la eyaculación después de este tipo de intervenciones quirúrgicas.

2. Trastornos neuropáticos del cuello vesical

Todas las causas que producen aneyaculación neurológica pueden pro- vocar una eyaculación retrógrada, ya que estos mecanismos se encuentran controlados por neuronas alfa-adrenérgicas.

a) Cirugía retroperitoneal: dada la amplia disección que exigen la cirugía de la aorta abdominal, la derivación aortoiliaca con injerto y la resección abdominoperineal, es habitual que muchos de estos pacientes tengan en el postoperatorio trastornos de la eyaculación. El mayor impacto, debido a la edad de los paciente, es generado por la linfadenectomía retroperitoneal (LR) que se emplea para tratar las neoplasias germinales de testículo y consiste en resecar todos los tejidos que rodean a ambas cadenas simpáticas, el plexo hipogástrico y las fibras post-ganglionares procedentes de las cadenas simpáticas, lo que provoca disfunción eya- culatoria en la mayoría de los casos . Existen técnicas de preservación nerviosa que no comprometen los resultados oncológicos.

b) Esclerosis múltiple: La esclerosis múltiple es el proceso neurológico incapacitante más frecuente en los individuos de 20 a 45 años . La función genitourinaria suele estar afectada, y se han descrito trastornos sexuales hasta en un 78% de los varones , presentando eyaculación retrógrada o ausencia de eyaculación entre un 34 y un 61% .

c) Diabetes mellitus (DM): La DM tiene una prevalencia aproximada del 5 al 7% . La neuropatía vegetativa puede afectar a las fibras autonómicas del cuello vesical y causar eyaculación retrógrada parcial o la falta total de eyaculación. Existen, dificultades para la emisión o eyaculación hasta en un 32% de los pacientes diabéticos .

d) Lesiones de la médula espinal: La mayoría de los varones que han sufrido lesiones de la médula espinal son incapaces de eyacular. En una revisión de más de 2.000 pacientes afectados por lesiones medulares, menos del 20% informó que podía hacerlo. Dada la juventud de muchos de ellos, tal disfunción eyaculatoria es causa importante de esterilidad en esta población.

3. Fármacos

Numerosos fármacos de uso habitual pueden producir trastornos de la eyaculación, siendo los más frecuentes los antihipertensivos, los anti- depresivos y los agentes antipsicóticos. También se incluyen los bloqueadores alfa-adrenérgicos utilizados para tratar la hiperplasia benigna de la próstata como la tamsulosina que produce fracaso de la eyaculación en un 4.5% de los pacientes.

Tratamiento

Si es posible, la interrupción o reducción de las dosis de cualquier fármaco causal puede mejorar los síntomas. El tratamiento médico se basa fundamentalmente en estimular la actividad simpática para convertir la eyaculación retrógrada en una emisión anterógrada. Pacientes con un deterioro más significativo de la inervación del cuello de la vejiga, como ocurre después de la cirugía retroperitoneal, tienen peor pronóstico. El bloqueo del cuello vesical mediante el balón de una sonda Foley durante la masturbación constituye una alternativa para la obtención de semen para técnicas de reproducción asistida. En pacientes con deseo de descendencia y fracaso del tratamiento farmacológico, podemos acudir a técnicas de recuperación y conservación de esperma procedente de orina post- orgasmo. En pacientes jóvenes con eyaculación retrógrada de reciente instauración (especialmente en diabéticos), es frecuente una primera fase en que tienen ocasionalmente eyaculaciones anterógradas. Refieren que depende del estado de excitación, la repleción vesical e incluso de algunas posturas. En estas fases iniciales pueden resultar útiles los ejercicios de biofeedback para reeducación del suelo pélvico. Tras una fase de aprendizaje en contracción y relajación perineal se debe focalizar en relajación el trabajo del paciente.

ANEYACULACIÓN

Es la ausencia completa de eyaculación. Comprende dos entidades muy bien distinguibles según se acompañe o no de orgasmo. La aneyaculación con orgasmo conservado se produce por fallo de la expulsión, y suele ser debida a una eyaculación retrógrada como hemos visto anteriormente. La verdadera aneyaculación se produce por un fallo de emisión y de expulsión; y cursa generalmente sin orgasmo, aunque pue- de haber, como veremos a continuación, algunas excepciones. La falta idiopática de la eyaculación es una entidad rara (0,14% en la población general, pero bien conocida, en la cual no hay eyaculación durante la actividad sexual. Este trastorno va acompañando la mayoría de las veces de anorgasmia. La etiología se desconoce, pero suele atribuirse a una educación psicosexual anormal. El diagnóstico se apoya en que no existen alteraciones neurológicas demostrables, logran eyacular y tener orgasmo con la masturbación y presentan emisiones nocturnas. Entre las causas de aneyaculación primaria pueden ser congénitas por malformaciones tales como las extrofias vesicales, las epispadias o las imperforaciones de la cloaca . La aneyaculación secundaria puede presentarse por la ingesta de fármacos; y los diabéticos están especialmente predispuestos a sufrirla.

La causa más frecuente de aneyaculación neurógena son las lesiones medulares, representando el 86% de los pacientes con anaeyaculación . En un estudio de más de 2.461 pacientes afectados por esta patología, sólo el 14% informó que podía eyacular.

La LR además de causar eyaculación retrógrada, puede causar aneyaculación por el mismo mecanismo, en el que se extirpan los nervios simpáticos posganglionares que salen de las cadenas simpáticas y del plexo hipogástrico, por lo que se elimina la estimulación eferente para la emisión del semen y el cierre del cuello vesical. Los pacientes con disfunción eyaculatoria por LR conservan una sensación normal de orgasmo y eyaculación.